___________________________________________________________________________
                      (наименование регистрационного
___________________________________________________________________________
                              подразделения)
от ________________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица, фамилия, собственное имя,
__________________________________________________________________________,
     отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
место   нахождения  юридического  лица,  место  жительства  индивидуального
предпринимателя: область ___________________, район ______________________,
г. _________________, ул. ____________________, д. ____, помещение _______,
тел. _________________, УНП ______________________________________________.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  зарегистрировать,  снять с учета, внести изменения в документы,
связанные  с  государственной  регистрацией  транспортного средства (нужное
подчеркнуть), в связи с __________________________________________________.
                                         (указать причину)

Прошу оказать услуги по подбору регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв, по изготовлению в индивидуальном порядке регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв (нужное подчеркнуть)										

Прошу осуществить выдачу регистрационных знаков, бывших в употреблении (нужное подчеркнуть)	да (нет)	

     Сведения о транспортном средстве:
     тип транспортного средства ____________, марка и модель _____________,
регистрационные знаки _______________, тип кузова ________________________,
идентификационный номер транспортного средства ___________________________,
идентификационный  номер  базового  транспортного  средства  или шасси (при
наличии) _________________________________________________________________,
цвет _________________________________, год выпуска ______________________,
масса транспортного средства без нагрузки, килограммов ___________________,
технически  допустимая  общая  масса  транспортного  средства,  килограммов
__________________________________________________________________________.
     Прилагаются следующие документы:
     свидетельство о регистрации (технический паспорт) ______ N __________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.

     Представитель  юридического  лица,  которому  поручается участвовать в
регистрационных действиях, ________________________________________________
                                           (фамилия,
__________________________________________________________________________.
             собственное имя, отчество (если таковое имеется)
    
 Образец подписи заявителя _________________ подтверждается.

Руководитель ________________________
       
             (подпись)
Главный бухгалтер ________________________
                        (подпись)
___ __________ 20__ г.
     (дата)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
                      РЕГИСТРАЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

     Представленное для осмотра транспортное средство _____________________
                                                         (соответствует,
___________________ сведениям в представленных документах.
 не соответствует)
     Наличие признаков видоизменения номерных агрегатов ___________________
                                                           (отсутствуют,
__________________________________________________________________________.
                                 имеются)

Сотрудник регистрационного
подразделения                _________________      _______________________
                                 (подпись)            (фамилия, инициалы)

___ ____________ 20__ г.
       (дата)

     Сведения о принятии заявления ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Сотрудник регистрационного
подразделения                 ________________      _______________________
                                 (подпись)            (фамилия, инициалы)

___ _____________ 20___ г.
       (дата)
     Регистрационные знаки _____________ сданы.

Сотрудник регистрационного
подразделения                 ________________      _______________________
                                 (подпись)            (фамилия, инициалы)

____ ____________ 20___ г.
       (дата)

     Получены:
     регистрационные знаки _______________________________________________;
     свидетельство о регистрации, серия ______ N _________________________.

Заявитель __________________
              (подпись)
___ _____________ 20___ г.
       (дата)